TRIMBOW*SOLxINAL120D172+5+9MCG

AVVERTENZE
Non destinato all'uso in situazioni acute: questo medicinale non e' indicato per il trattamento degli episodi acuti di broncospasmo o di un peggioramento acuto della malattia (cioe' come terapia di emergenza). Ipersensibilita': sono state segnalate reazioni di ipersensibilita' immediata dopo la somministrazione. Se si manifestano segni indicativi di una reazione allergica, in particolare angioedema (comprendente difficolta' a respirare o a deglutire, gonfiore della lingua, delle labbra e del viso), orticaria o eruzione cutanea, il trattamento deve essere interrotto immediatamente e deve essere avviata una terapia alternativa. Broncospasmo paradosso: dopo la somministrazione puo' manifestarsi un broncospasmo paradosso, con aumento immediato del respiro sibilante e della dispnea. Questo fenomeno deve essere trattato immediatamente con un broncodilatatore inalatorio ad azione rapida (sintomatico). Il trattamento deve essere interrotto immediatamente, il paziente deve essere visitato e, se necessario, deve essere avviata una terapia alternativa. Peggioramento della malattia: si raccomanda di non interrompere improvvisamente il trattamento. Se il paziente ritiene che il trattamento sia inefficace, deve proseguire la terapia ma rivolgersi al medico. Un uso piu' frequente di broncodilatatori sintomatici indica un peggioramento della malattia di base e impone una nuova valutazione della terapia. Un improvviso o progressivo deterioramento dei sintomi e' potenzialmente pericoloso per la vita e il paziente necessita di un controllo medico urgente. Effetti cardiovascolari: a causa della presenza di un beta2-agonista a lunga durata d'azione e di un antagonista muscarinico a lunga durata d'azione, Trimbow deve essere usato con cautela in pazienti affetti da aritmie cardiache, in particolare blocco atrioventricolare di terzo grado e tachiaritmie (battito cardiaco accelerato e/o irregolare, inclusa fibrillazione atriale), stenosi aortica sottovalvolare idiopatica, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, cardiopatia severa (in particolare infarto miocardico acuto, cardiopatia ischemica, insufficienza cardiaca congestizia), patologie vascolari occlusive (in particolare arteriosclerosi), ipertensione arteriosa e aneurisma. Usare cautela anche nel trattamento di pazienti con prolungamento noto o sospetto dell'intervallo QTc (QTc > 450 millisecondi negli uomini o > 470 millisecondi nelle donne), sia congenito, sia indotto da medicinali. I pazienti affetti dalle patologie cardiovascolari illustrate sopra sono stati esclusi dagli studi clinici condotti con Trimbow. I dati limitati nei pazienti asmatici con comorbilita' o fattori di rischio cardiovascolare sembrano indicare che questi pazienti siano anche maggiormente a rischio di sviluppare reazioni avverse, quali infezioni micotiche locali o disfonia (vedere paragrafo 4.8). Se e' prevista un'anestesia con anestetici alogenati, bisogna assicurarsi che Trimbow non venga usato per almeno 12 ore prima dell'inizio dell'anestesia, perche' esiste il rischio di aritmie cardiache. E' necessaria cautela anche durante il trattamento di pazienti affetti da tireotossicosi, diabete mellito, feocromocitoma e ipokaliemia non trattata. Effetti sistemici dei corticosteroidi: con qualsiasi corticosteroide inalatorio possono manifestarsi effetti sistemici, in particolare in caso di dosi elevate prescritte per periodi prolungati. La dose giornaliera di Trimbow corrisponde a una dose elevata di corticosteroidi inalatori; inoltre, tali effetti sono molto meno probabili che in caso di somministrazione di corticosteroidi orali. I possibili effetti sistemici comprendono la sindrome di Cushing, manifestazioni cushingoidi, soppressione surrenalica, ritardo della crescita, riduzione della densita' minerale ossea e, piu' raramente, una serie di effetti psicologici o comportamentali comprendenti iperattivita' psicomotoria, disturbo del sonno, ansia, depressione o aggressione (in particolare nei bambini). E' quindi importante che il paziente venga controllato a intervalli regolari, e che la dose dei corticosteroidi inalatori sia ridotta al livello di dose piu' basso che consenta di mantenere un efficace controllo dell'asma (vedere paragrafo 4.2). Trimbow deve essere somministrato con prudenza nei pazienti con tubercolosi polmonare attiva o quiescente e nei pazienti con infezioni micotiche e virali delle vie respiratorie. Ipokaliemia: la terapia con beta2-agonisti puo' indurre un'ipokaliemia potenzialmente grave, da cui possono derivare effetti avversi cardiovascolari. Si raccomanda particolare cautela nei pazienti affetti da malattia severa, perche' questo effetto puo' essere potenziato dall'ipossia. L'ipokaliemia puo' essere potenziata anche da un trattamento concomitante con altri medicinali in grado di indurre ipokaliemia, come i derivati xantinici, gli steroidi e i diuretici (vedere paragrafo 4.5). Si raccomanda cautela anche qualora si utilizzino diversi broncodilatatori sintomatici. In queste situazioni si raccomanda il monitoraggio dei livelli sierici di potassio.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA
Farmaci per le malattie ostruttive delle vie aeree, adrenergici in combinazione con anticolinergici, incluse le combinazioni triple con corticosteroidi.
CONSERVAZIONE
Non congelare. Non esporre a temperature superiori a 50 gradi C. Non perforare il contenitore sotto pressione. Confezioni con 1 contenitore (60 erogazioni o 120 erogazioni); prima della dispensazione: conservare in frigorifero (2 gradi C. - 8 gradi C.). Per le condizioni di conservazione durante l'uso, vedere paragrafo 6.3. Confezioni multiple con 2 o 3 contenitori (da 120 erogazioni ciascuno); prima e dopo la dispensazione: conservare in frigorifero (2 gradi C. - 8 gradi C.). Prima dell'uso, il paziente deve lasciare l'inalatore fuori dal frigorifero per qualche minuto, per consentire alla soluzione di scaldarsi. Per le condizioni di conservazione durante l'uso, vedere paragrafo 6.3.
CONTROINDICAZIONI/EFF.SECONDAR
Ipersensibilita' ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.
DENOMINAZIONE
TRIMBOW 172 MICROGRAMMI/5 MICROGRAMMI/9 MICROGRAMMI SOLUZIONE PRESSURIZZATA PER INALAZIONE
ECCIPIENTI
Etanolo anidro, acido cloridrico, norflurano (propellente).
EFFETTI INDESIDERATI
Riassunto del profilo di sicurezza: le reazioni avverse segnalate piu' frequentemente in pazienti affetti da BPCO o asma sono, rispettivamente, disfonia (0,3% e 1,5%) e candidiasi orale (0,8% e 0,3%), che sono normalmente associate ai corticosteroidi inalatori, spasmi muscolari (0,4% e 0,2%) attribuibili al beta2-agonista a lunga durata d'azione, e bocca secca (0,4% e 0,5%), un tipico effetto anticolinergico. Nei pazienti asmatici, le reazioni avverse tendono a concentrarsi nei primi 3 mesi successivi all'inizio della terapia e diventano meno frequenti con l'uso a lungo termine (dopo 6 mesi di trattamento). Elenco delle reazioni avverse: di seguito sono riportate le reazioni avverse associate a beclometasone dipropionato/formoterolo/glicopirronio verificatesi durante gli studi clinici e l'esperienza post-marketing, e le reazioni avverse riferite per i singoli componenti in commercio, elencate in base alla classificazione per sistemi e organi e in ordine di frequenza. Le frequenze sono definite come segue: molto comune (>=1/10), comune (>=1/100, <1/10), non comune (>=1/1.000, <1/100), raro (>=1/10.000, <1/1.000), molto raro (<1/10.000) e non nota (la frequenza non puo' essere definita sulla base dei dati disponibili). Infezioni ed infestazioni. Comune: polmonite (in pazienti con bpco), faringite, candidiasi orale, infezione delle vie urinarie1, rinofaringite1; non comune:influenza1, infezione micotica della bocca, candidiasi orofaringea, candidiasi esofagea, (oro)faringite micotica, sinusite1, rinite1, gastroenterite1, candidiasi vulvovaginale1; raro: infezione micotica delle vie respiratorie inferiori. Patologie del sistema emolinfopoietico. Non comune: granulocitopenia1; molto raro:trombocitopenia1. Disturbi del sistema immunitario. Non comune: dermatite allergica1; raro: reazioni di ipersensibilita comprendenti eritema, edema delle labbra, edema della faccia, edema oculare e edema della faringe. Patologie endocrine. Molto raro: soppressione surrenalica1. Disturbi del metabolismo e della nutrizione. Non comune: ipokaliemia, iperglicemia; raro: appetito ridotto. Disturbi psichiatrici. Non comune: irrequietezza1; frequenza non nota: iperattivita psicomotoria1, disturbo del sonno1, ansia, depressione1, aggressione1, comportamento anormale (prevalentemente nei bambini)1; raro: insonnia. Patologie del sistema nervoso. Comune: cefalea; non comune: tremore, capogiro, disgeusia1, ipoestesia1; raro: ipersonnia. Patologie dell'occhio. Frequenza non nota: visione, offuscata1 (vedere anche il paragrafo 4.4); molto raro:glaucoma1, cataratta1. Patologie dell'orecchio e del labirinto. Non comune: otosalpingite1. Patologie cardiache. Non comune: fibrillazione atriale, qt dell'elettrocardiogramma prolungato, tachicardia, tachiaritmia1, palpitazioni; raro: angina pectoris (stabile1 e instabile), extrasistoli (ventricolari1 e sopraventricolari), ritmo nodale, bradicardia sinusale. Patologie vascolari. Non comune: iperemia1, rossore1, ipertensione; raro: stravaso di sangue. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Comune: disfonia; non comune: crisi asmatica1, tosse, tosse produttiva1, irritazione della gola, epistassi1, eritema della faringe; raro: broncospasmo paradosso1, esacerbazione dell'asma, dolore orofaringeo, infiammazione faringea, gola secca molto raro:dispnea1. Patologie gastrointestinali. Non comune: diarrea1, bocca secca, disfagia1, nausea, dispepsia1, sensazione di bruciore alle labbra1, carie dentaria1, stomatite (aftosa). Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Non comune: eruzione cutanea1, orticaria, prurito, iperidrosi1; raro:angioedema1. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo. Non comune: spasmi muscolari, mialgia, dolore agli arti1, dolore toracico muscoloscheletrico1; molto raro: ritardo della crescita1. Patologie renali e urinarie. Raro: disuria, ritenzione urinaria, nefrite1. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Non comune: affaticamento1; raro: astenia; molto raro: edema periferico1. Esami diagnostici. Non comune: proteina c-reattiva aumentata1, conta delle piastrine aumentata1, acidi grassi liberi aumentati1, insulina ematica aumentata1, corpi chetonici ematici aumentati1, cortisolo diminuito1; raro: pressione arteriosa aumentata1, pressione arteriosa ridotta1; molto raro: densita ossea ridotta1. ^1 Reazioni avverse segnalate nell'RCP di almeno uno dei singoli componenti, ma non osservate come reazioni avverse nello sviluppo clinico di Trimbow. Tra le reazioni avverse osservate, le seguenti sono tipicamente associate a; beclometasone dipropionato: polmonite, infezioni micotiche orali, infezione micotica delle vie respiratorie inferiori, disfonia, irritazione della gola, iperglicemia, disturbi psichiatrici, cortisolo diminuito, visione offuscata. Formoterolo: ipokaliemia, iperglicemia, tremore, palpitazioni, spasmi muscolari, QT dell'elettrocardiogramma prolungato, pressione arteriosa aumentata, pressione arteriosa ridotta, fibrillazione atriale, tachicardia, tachiaritmia, angina pectoris (stabile e instabile), extrasistoli ventricolari, ritmo nodale. Glicopirronio: glaucoma, fibrillazione atriale, tachicardia, palpitazioni, bocca secca, carie dentaria, disuria, ritenzione urinaria, infezione delle vie urinarie. Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale e' importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari e' richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.
GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO
Non vi e' ne' esperienza ne' evidenza di problemi di sicurezza con l'uso del propellente norflurano (HFA134a) durante la gravidanza o l'allattamento negli esseri umani. Tuttavia, gli studi sugli effetti di HFA134a sulla funzione riproduttiva e lo sviluppo embriofetale negli animali non hanno evidenziato effetti avversi clinicamente rilevanti. Gravidanza: i dati relativi all'uso di Trimbow in donne in gravidanza non esistono o sono in numero limitato. Gli studi sugli animali hanno mostrato una tossicita' riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). E' noto che i glucocorticoidi hanno effetti nelle fasi precoci della gravidanza, mentre i beta2-agonisti come formoterolo hanno effetti tocolitici. Pertanto, a scopo precauzionale, e' preferibile evitare l'uso di Trimbow durante la gravidanza e il travaglio. Trimbow deve essere usato durante la gravidanza soltanto se i benefici attesi per la paziente superano il potenziale rischio per il feto. I lattanti e i neonati delle donne che ricevono dosi considerevoli devono essere tenuti sotto osservazione in merito alla soppressione surrenalica. Qualora sia necessario il trattamento durante la gravidanza, deve essere usata la piu' bassa dose efficace (vedere paragrafo 4.2). Allattamento: non esistono dati clinici rilevanti sull'uso di Trimbow durante l'allattamento negli esseri umani. I glucocorticoidi sono escreti nel latte materno. E' ragionevole presumere che anche beclometasone dipropionato e i suoi metaboliti siano escreti nel latte materno. Non e' noto se formoterolo o glicopirronio (e i loro metaboliti) siano escreti nel latte materno, ma sono stati riscontrati nel latte di animali in allattamento. Gli anticolinergici come glicopirronio potrebbero inibire la lattazione. Deve essere presa la decisione se interrompere l'allattamento o interrompere la terapia/astenersi dalla terapia con Trimbow tenendo in considerazione il beneficio dell'allattamento per il bambino e il beneficio della terapia per la donna. Fertilita': con Trimbow non sono stati condotti studi specifici relativi alla sicurezza per la fertilita' umana. Gli studi sugli animali hanno mostrato una riduzione della fertilita' (vedere paragrafo 5.3).
INDICAZIONI
Terapia di mantenimento dell'asma in pazienti adulti per i quali l'associazione di un beta2-agonista a lunga durata d'azione e una dose elevata di corticosteroidi inalatori non consenta un controllo adeguato, e che abbiano manifestato una o piu' esacerbazioni dell'asma nell'anno precedente.
INTERAZIONI
Interazioni farmacocinetiche: poiche' glicopirronio viene eliminato principalmente per via renale, sono possibili interazioni con medicinali che hanno effetti sui meccanismi di escrezione renale (vedere paragrafo 5.2). L'effetto dell'inibizione del trasporto dei cationi organici (con cimetidina utilizzata come inibitore sonda dei trasportatori OCT2 e MATE1) nei reni sulla disposizione di glicopirronio inalatorio, ha evidenziato un aumento limitato, pari al 16%, della sua esposizione sistemica totale (AUC 0-t ) e una lieve riduzione della clearance renale, pari al 20%, a seguito della co-somministrazione di cimetidina. Beclometasone dipende in misura minore dal metabolismo del CYP3A rispetto ad altri corticosteroidi e, in generale, le interazioni sono improbabili; tuttavia, poiche' non puo' essere esclusa la possibilita' di effetti sistemici con l'utilizzo concomitante di inibitori forti del CYP3A (ad esempio ritonavir, cobicistat) si raccomanda di prestare attenzione e di monitorare adeguatamente l'uso di tali medicinali. Interazioni farmacodinamiche. Correlate a formoterolo: non devono essere utilizzati i beta-bloccanti non cardioselettivi (compresi i colliri) nei pazienti trattati con formoterolo inalatorio. Se vengono somministrati per motivi impellenti, l'effetto di formoterolo verra' ridotto o annullato. L'uso concomitante di altri medicinali beta-adrenergici puo' avere effetti additivi; pertanto, e' necessaria cautela quando altri medicinali beta-adrenergici sono prescritti in concomitanza con formoterolo. Il trattamento concomitante con chinidina, disopiramide, procainamide, antistaminici, inibitori delle monoaminossidasi, antidepressivi triciclici e fenotiazine puo' prolungare l'intervallo QT e aumentare il rischio di aritmie ventricolari. Inoltre, L-dopa, L-tiroxina, ossitocina e alcol possono alterare la tolleranza cardiaca nei confronti dei beta2-agonisti. Il trattamento concomitante con inibitori delle monoaminossidasi, inclusi medicinali con proprieta' simili come furazolidone e procarbazina, puo' accelerare le reazioni ipertensive. C'e' un elevato rischio di aritmie in pazienti sottoposti simultaneamente ad anestesia con idrocarburi alogenati. Il trattamento concomitante con derivati xantinici, steroidi o diuretici puo' potenziare un possibile effetto ipokaliemico dei beta2-agonisti (vedere paragrafo 4.4). L'ipokaliemia puo' aumentare la tendenza alle aritmie nei pazienti trattati con glicosidi digitalici. Correlate a glicopirronio: la co-somministrazione a lungo termine di Trimbow con altri medicinali contenenti anticolinergici non e' stata studiata e pertanto non e' raccomandata (vedere paragrafo 4.4).
POSOLOGIA
Posologia: la dose raccomandata e' di due inalazioni due volte al giorno. La dose massima e' di due inalazioni due volte al giorno. I pazienti devono essere avvisati di assumere Trimbow ogni giorno anche se sono asintomatici. In caso di comparsa di sintomi nell'intervallo di tempo tra la somministrazione di due dosi, deve essere utilizzato un beta2-agonista inalatorio a breve durata d'azione per un sollievo immediato. Nella scelta del dosaggio iniziale di Trimbow (87/5/9 microgrammi o 172/5/9 microgrammi) occorre tener conto della gravita' della malattia, della terapia antiasmatica precedente inclusa la dose di corticosteroidi inalatori (inhaled corticosteroid, ICS), del livello attuale di controllo dei sintomi dell'asma e del rischio di esacerbazione futura. Riduzione ("step down") della dose: i pazienti devono essere rivalutati regolarmente da un medico in modo che le loro dosi di beclometasone/formoterolo/glicopirronio vengano mantenute al livello ottimale e modificate soltanto su consiglio del medico. Le dosi devono essere titolate fino alle dosi piu' basse che consentono di mantenere un efficace controllo dei sintomi dell'asma. Non sono disponibili dati sugli effetti della riduzione della dose dal medicinale con un dosaggio elevato (Trimbow 172/5/9 microgrammi) a quello con un dosaggio medio di beclometasone dipropionato (Trimbow 87/5/9 microgrammi). Popolazioni particolari. Anziani: non e' necessario alcun aggiustamento della dose nei pazienti anziani (eta' pari o superiore a 65 anni). Compromissione renale: Trimbow puo' essere usato alla dose raccomandata nei pazienti con compromissione renale da lieve (velocita' di filtrazione glomerulare [GFR] da >=50 a <80 mL/min/1,73 m^2) a moderata (GFR da >=30 a <50 mL/min/1,73 m^2). L'uso in pazienti con compromissione renale severa (GFR <30 mL/min/1,73 m^2) o nefropatia in stadio terminale (GFR <15 mL/min/1,73 m^2) con necessita' di dialisi, specialmente se associata ad una riduzione significativa del peso corporeo, deve essere considerato soltanto se il beneficio atteso supera il potenziale rischio (vedere paragrafi 4.4 e 5.2). Compromissione epatica: non esistono dati specifici sull'uso di Trimbow in pazienti con compromissione epatica severa (classificata come di classe C di Child-Pugh) e il medicinale deve essere usato con cautela in questi pazienti (vedere paragrafi 4.4 e 5.2). Popolazione pediatrica: la sicurezza e l'efficacia di Trimbow nella popolazione pediatrica (eta' inferiore a 18 anni) non sono state ancora stabilite. Non ci sono dati disponibili. Modo di somministrazione: per uso inalatorio. Per assicurare una somministrazione corretta del medicinale, un medico o un altro operatore sanitario deve mostrare al paziente come usare correttamente l'inalatore e verificare regolarmente che il paziente usi una tecnica inalatoria adeguata (vedere le "Istruzioni per l'uso" riportate di seguito). I pazienti devono essere istruiti a leggere con attenzione il foglio illustrativo e seguire le istruzioni per l'uso in esso contenute. Questo medicinale dispone di un contadosi sul retro dell'inalatore, che indica il numero di erogazioni rimaste. Ogni volta che il paziente preme sul contenitore viene erogata una dose della soluzione, facendo scalare il contadosi di una unita'. Il paziente deve essere istruito a non far cadere l'inalatore, poiche' cio' puo' causare l'attivazione della numerazione a scalare del contadosi. Istruzioni per l'uso. Preparazione dell'inalatore: prima di usare l'inalatore per la prima volta, il paziente deve effettuare un'erogazione in aria per assicurarsi che l'inalatore funzioni correttamente ("priming"). Prima che si effettui il priming dei contenitori sotto pressione da 60 o 120 erogazioni, il contadosi deve riportare, rispettivamente, la cifra 61 o 121. Dopo il priming, il contadosi deve riportare la cifra 60 o 120. Uso dell'inalatore: il paziente deve stare in piedi o seduto con il busto eretto quando inala il prodotto con l'inalatore. Seguire i passaggi qui descritti. IMPORTANTE: i passaggi da 2 a 5 non devono essere effettuati troppo rapidamente: 1. Il paziente deve rimuovere la capsula di protezione dal boccaglio e controllare che il boccaglio sia pulito e privo di polvere, sporco o altro materiale estraneo. 2. Il paziente deve espirare lentamente e il piu' profondamente possibile per svuotare i polmoni. 3. Il paziente deve tenere l'inalatore in posizione verticale, con il corpo del contenitore rivolto verso l'alto, e posizionare il boccaglio tra i denti senza morderlo. Le labbra devono quindi essere chiuse intorno al boccaglio e la lingua deve trovarsi sotto di esso, tenendola piatta. 4. Contemporaneamente, il paziente deve inspirare lentamente e profondamente attraverso la bocca fino a riempire i polmoni d'aria (l'inspirazione deve durare circa 4-5 secondi). Subito dopo aver iniziato a inspirare, il paziente deve premere con decisione sulla parte superiore del contenitore sotto pressione per erogare una dose. 5. Il paziente deve quindi trattenere il respiro il piu' a lungo possibile, quindi rimuovere l'inalatore dalla bocca ed espirare lentamente.
PRINCIPI ATTIVI
Ogni dose erogata (la dose che fuoriesce dal boccaglio) contiene 172 microgrammi di beclometasone dipropionato, 5 microgrammi di formoterolo fumarato diidrato e 9 microgrammi di glicopirronio (sotto forma di 11 microgrammi di glicopirronio bromuro). Ogni dose preimpostata (la dose rilasciata dalla valvola) contiene 200 microgrammi di beclometasone dipropionato, 6 microgrammi di formoterolo fumarato diidrato e 10 microgrammi di glicopirronio (sotto forma di 12,5 microgrammi di glicopirronio bromuro). Eccipiente con effetti noti: Trimbow contiene 8,856 mg di etanolo in ogni erogazione. Per l'elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.